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【Claim錢陷阱】醫療保險漏報會否影響索償?

【Claim錢陷阱】醫療保險漏報會否影響索償?

保險公司打開門做生意,「下下」都賠錢,豈非早晚關門大吉?所以每間保險公司都有一班「理賠師」把關,調查每個claim錢案件。

但作為客人,遇到意外,保險公司竟然拒保,難免會「火滾」!所以DarkMoney將為你拆解Claim錢陷阱,培訓你成為「投保專家」!

投保時漏報會否影響Claim錢?

無論投保醫保,危疾或人壽保險,投保時必定會有一系列的健康問題需要申報,而每間公司,每份保險都會有少許不同。不過對保險公司而言,會根據申請書上的資料,判斷客人的風險,從而釐定保費和會否有不保事項。如下圖為例:

某間保險公司的健康申報(部分問題):
【Claim錢陷阱】醫療保險漏報會否影響索償? Cigna application claim錢

所以申請書上的資料對核保評估影響重大,投保人必須根據「最高誠信原則」提供最準確和真實的資料。

然而,對於一個成年人來說,幾十年前的身體小毛病可能真的會遺忘,而這些「漏報」行為,好可能成為保險公司拒保的理由。

究竟保險公司如何就上述事情作出賠償或拒保?可以從以下兩個真實案例參考。

Claim錢案例一: 2019年年輕女士索償醫保失敗案例

2019年2月投保醫療保險

2019年2月一名年輕女士購買醫療保險,填寫好申請書上的健康病歷後,保單以標準條款生效,沒有任何不保事項。

2019年11月確診乳腺炎

2019年11月確診左乳腺炎並進行左乳腫塊切除手術,其後向保險公司索償。

保險公司翻查過往醫療報告

因索償時間接近投保時間,所以保險公司詳細翻查受保人過往病歷後發現有以下病歷,而且均沒有在申請時申報:

-發現受保人2歲(1999年)患上癲癇症,一直覆診至21歲(2017年)

-2006年和2008年因上腹痛及脂肪肝求診

-2012年至2018年患上婦科疾病

-自小有抽搐及偏頭痛病史,而且一直在公立醫院跟進

保險公司拒賠

由於投保時沒有申報,而保險公司認為是重要事實,所以以沒有披露重要事實為理由而拒賠。

投保人向保險投訴局上訴

事後受保人向保險投訴局上訴,而投訴局同意保險公司拒賠的決定,因為部分狀況最後覆診日期是2017年,即投保的2年前,所以並不相信受保人不知悉相關病史的說法。

如何成為投保專家?

投保人應盡力提供最準確和真實的資料,好多時保險公司會以沒有披露重要事實為理由而拒賠,而我們很難界定什麼是「重要事實」,所以當你不確定是,就最好向保險公司披露。

Claim錢案例二: 母親上訴成功案例

母親為兒子投保醫療保險

母親為2個月大的兒子投保醫保,投保時提交兒童健康紀錄冊,保單以標準條款生效,沒有任何不保事項。

因腦積水而需要入院做手術

9個月後因腦積水而需要接受內窺鏡第三腦室造口及室外引流,其後向保險公司索償

保險公司翻查過往醫療報告

因索償時間接近投保時間,所以保險公司詳細翻查受保人過往病歷後發現有以下病歷:

-由於胎兒頭大,所以母親於第38週進行剖腹生產

-另因頭圍超過第97百分位,在2個月大時到母嬰健康院覆診,有紀錄顯示父親嬰兒時頭也偏大

-嬰兒出生一星期出現輕微初生嬰兒黃疸六天

保險公司拒賠

由於投保時沒有申報之前的醫療紀錄和沒有頭大的家族史,所以保險公司以沒有披露重要事實為理由而拒賠。

投保人向保險投訴局上訴

保險投訴局最後裁定母親勝訴,保險公司需要賠付住院賠償。主要原因是投保申請書上的健康問題沒有問及頭大的家族史,而且沒有披露的資料並不屬於認知範圍內。

如何成為投保專家?

好多時保險公司會以沒有披露重要事實為理由而拒賠,然而保險投訴局會體諒受保人是否有足夠認知提供病歷,如投保人沒有披露的資料並不屬於認知範圍內,仍有機會會得到賠償。

總結判決的大原則

總括兩個案例的判決,因漏報而拒賠時,決定上訴的因素主要是「該漏報資訊是否理應知情/提交」。

漏報資訊是否理應被提交

1. 申請表格有沒有問題提及過

2. 該疾病/徵狀在投保時是否存在/未痊愈

3. 該疾病/徵狀與投保日期是否相近

漏報資訊是否理應知情

1. 該疾病/徵狀與投保日期是否相額太遠 (參考例子: 2年是短時間)

2. 該疾病/徵狀有沒有被告知

申請時應如何處理

作為投保人想避免日後拒賠的情況,你應先在申請時申報所有你已知的情況,特別是問題所提及的情況。

例如有許多人購買保險時,沒有注意自己每年做的身體檢查也可能存有一些異樣,然後沒有上報,這更容易導致日後被拒。

索償時要甚麼文件?

詳情可到DarkMoney索償攻略了解更多: https://darkmoneyhk.com/darkmoney/claims/

教你如何成為投保專家!

上述兩個案例同樣是涉及「漏報」的行為,不過最後的結果則會看沒有披露的資料是否屬於投保人的認知範圍內。

但是,作為索償人往往是屬於被動的角色,當保險公司拒賠,索償人便只能夠耐心等待上訴的結果,我們較難知道保險投訴局如何調查案件。

所以要保護自己,最好將所有知道的事實向保險公司申報。

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