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【第二索償】我有公司醫保,又有個人醫保,應該Claim邊份先?

我有公司醫保,又有個人醫保,應該Claim邊份先

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醫療保險的賠償是實報實銷,如果有幾份醫療保障, 或者會出現保障重疊的情況,即是實質賠償沒有因為你多買醫療保單而變多。 

如果本身有公司醫保,又有個人醫保,應該Claim邊份先呢? 

如果出現這種情況,一般都會涉及第二賠償(Second Claim)這個概念:即是同一個索償事件中,有兩間保險公司需要作出賠償。

 而根據情況的不同,索償的先後都有機會令最後的賠償金額變多或變少。

除了剛才新聞中所提及的心肌炎不過是心臟病的其中一種,還有常常聽到電視上的有人說要「通波仔」其實都與心臟病息息相關。以下將詳細介紹心臟病的種類,病徵,治療方法及預防方法。

有什麼項目影響最後索償金額?

1. 第二索償現金

部份公司醫保為了鼓勵成員先索償個人醫保,會提供「第二索償現金」,甚至「第三索償現金」的保障:以下圖為例,項目11和12分別是「雙重保險每日住院現金」和「三重保險每日現金保障」,如果成員作出索償前已經在其他醫療保單先索償過,便可額外獲得每日$225和每日$315的現金賠償。

有什麼項目影響最後索償金額

2. 墊底費

如果公司醫保有項目上限,而個人醫保有墊底費,先索償個人醫保再索償公司醫保可能會使最後索償金額變少,原因第二賠償會按百份比計算賠償額,以下是其中一個例子:

情況1: 先Claim個人醫保再Claim公司醫保

整個手術的醫療總費是$60,000,個人醫保墊底費是$25,000, 索償公司醫保時會用以下公式計算賠償:(60000-25000) / 60000=0.5833,再乘各項的收費。

情況2: 先Claim公司醫保再Claim個人醫保

情況2: 先Claim公司醫保再Claim個人醫保 如果先claim公司醫保後claim有墊底費的個人醫保,只需要將墊底費減去公司醫保餘下的金額,便是自付費。

以這個例子來看,Lens fees可以計算到雜費作賠償,而公司醫保在雜費的保障額是10,000如。 如果先索償個人醫保,最後索償的金額會少了9,784 – 3,950 = 5,834!

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除了索償金額可能有不同,仲有咩會影響索償先後?

1.預先授權 Pre authorization

大部分個人醫保(例如高端醫療)可以支援出院免找數,即是保險公司預先幫你作出賠償,你毋須為龐大的醫療費預先墊支一筆資金。

這樣不但可以解決現金流的問題外,更可在進行治療前確認該次索償符合基本的理賠條件,再決定是否進行有關手術或治療。

在醫療費用較龐大的情況下,先索償個人醫保能一定程度上減少拒賠的可能。

  • 呼吸困難
  • 四肢水腫
  • 頭暈
  • 四肢乏力及疲倦

2.第二索償限制

某些保險(通常為topup醫療保險)可能會限制索償的先後,列明「本保單」必須是第二賠償者或最後賠償者。以信諾升級醫療保為例,條款中寫明:

如任何「醫療必需」費用已根據另一保險計劃獲其他人士或我 們作出賠償,則「本公司」只負責上述償付金額與「本保單」 之下原本應就該等醫療費用支付的保障總額之間的差額。若 「受保人」已有生效的其他保障或有權就相同的「身體損 傷」、「疾病」、身故或費用從其他的途徑獲得賠償,「本保 單」就不會提供任何補償。在這種情況下,「本保單」永遠是第二賠償者。

即是受保人必須先claim公司醫保,後claim這份個人醫保。

如果次序有錯,分分鐘影響賠償,或者令某一份醫療保險的保障失效。

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