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【第二索償】我有公司醫保,又有個人醫保,應該Claim邊份先?

我有公司醫保,又有個人醫保,應該Claim邊份先

醫療保險的賠償是實報實銷,如果有幾份醫療保障,

或者會出現保障重疊的情況,即是實質賠償沒有因為你多買醫療保單而變多。

 

如果本身有公司醫保,又有個人醫保,應該Claim邊份先呢?

 

如果出現這種情況,一般都會涉及第二賠償(Second Claim)這個概念:即是同一個索償事件中,有兩間保險公司需要作出賠償。

而根據情況的不同,索償的先後都有機會令最後的賠償金額變多或變少。

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有什麼項目影響最後索償金額?

 

1. 第二索償現金

部份公司醫保為了鼓勵成員先索償個人醫保,會提供「第二索償現金」,甚至「第三索償現金」的保障:

以下圖為例,項目11和12分別是「雙重保險每日住院現金」和「三重保險每日現金保障」,

如果成員作出索償前已經在其他醫療保單先索償過,便可額外獲得每日$225和每日$315的現金賠償。

有什麼項目影響最後索償金額

2. 墊底費

如果公司醫保有項目上限,而個人醫保有墊底費,先索償個人醫保再索償公司醫保可能會使最後索償金額變少

原因第二賠償會按百份比計算賠償額,以下是其中一個例子:

 

  • 情況1: 先Claim個人醫保再Claim公司醫保

 

整個手術的醫療總費是$60,000,個人醫保墊底費是$25,000,

索償公司醫保時會用以下公式計算賠償:(60000-25000) / 60000=0.5833,再乘各項的收費:

收費項目 實質費用 1.個人醫保賠償 2.公司醫保賠償 自付金額
Lens fees 10,000 5,833 4,167 0
Centre fees 10,000 5,833 2,550(已達上限) 1,617
Surgeon fees 40,000 23,333 8,500(已達上限) 8,167
總共 60,000 34,999 15,217 9,784
  • 情況2: 先Claim公司醫保再Claim個人醫保

 

如果先claim公司醫保後claim有墊底費的個人醫保,只需要將墊底費減去公司醫保餘下的金額,便是自付費。

收費項目 實質費用 1.公司醫保賠償 2.個人醫保賠償 自付金額
Lens fees 10,000 10,000 35,000(首25,000為墊底費) 3,950
(25,000-21,050)
Centre fees 10,000 2,550(已達上限)
Surgeon fees 40,000 8,500(已達上限)
總共 60,000 21,050 35,000 3,950

以這個例子來看,Lens fees可以計算到雜費作賠償,而公司醫保在雜費的保障額是10,000如。

如果先索償個人醫保,最後索償的金額會少了9,784 – 3,950 = 5,834

下載詳細香港高端醫療保險比較表

除了索償金額可能有不同,仲有咩會影響索償先後?

 

1.預先授權 Pre authorization

 

大部分個人醫保(例如高端醫療)可以支援出院免找數,即是保險公司預先幫你作出賠償

你毋須為龐大的醫療費預先墊支一筆資金。

這樣不但可以解決現金流的問題外,更可在進行治療前確認該次索償符合基本的理賠條件,再決定是否進行有關手術或治療。

在醫療費用較龐大的情況下,先索償個人醫保能一定程度上減少拒賠的可能

 

2.第二索償限制

 

某些保險(通常為topup醫療保險)可能會限制索償的先後,列明「本保單」必須是第二賠償者或最後賠償者。

以信諾升級醫療保為例,條款中寫明:

 

如任何「醫療必需」費用已根據另一保險計劃獲其他人士或我 們作出賠償,則「本公司」只負責上述償付金額與「本保單」 之下原本應就該等醫療費用支付的保障總額之間的差額。若 「受保人」已有生效的其他保障或有權就相同的「身體損 傷」、「疾病」、身故或費用從其他的途徑獲得賠償,「本保 單」就不會提供任何補償。在這種情況下,「本保單」永遠是第二賠償者。

 

即是受保人必須先claim公司醫保,後claim這份個人醫保。

如果次序有錯,分分鐘影響賠償,或者令某一份醫療保險的保障失效。


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