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【Claim錢陷阱】危疾有供無賠?生Cancer都賠唔到?

【Claim錢陷阱】危疾有供無賠?生Cancer都賠唔到?

要索償危疾保險,必須符合保單上的疾病定義,然而每種疾病都可以有輕重之分,當中保險公司的定義也有機會不同,假如投保前沒有看清楚,分分鐘會變成「有供無賠」!

生Cancer就一定有得賠?

翻查保險公司的賠償報告,癌症佔危疾保險賠償個案中接近70%!而絕大部分公司就癌症賠償時,都需要確診為「惡性腫瘤」和入「侵入性」,「原位癌」及「癌前病變」一般都不包括在危疾保單「癌症」的受保範圍內。

癌症定義
原位癌定義
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任何經組織學正面確診為惡性之腫瘤,並須有惡性細胞已不受控制地生長並侵略其他細胞組織的特徵
癌細胞的局部自行生長而沒有浸潤正常組織
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指經由病理化驗結果確定的惡性腫瘤不受控制地生長,並侵入身體的機能組織
每個部位也有少許不同
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須有癌細胞不受控制地生長並侵入和破壞其他正常組織的特徵的惡性腫瘤。 癌症必須獲病理學報告中提交的組織學化驗結果證實為惡性
局部自行增生而尚未侵略正常組織之新生癌細胞。侵略是指基底膜下的正常組織受到浸潤及 / 或活躍的破壞

Claim錢案例一: 左腎乳頭狀移行細胞癌索償失敗案例

患上左腎乳頭狀移行細胞癌

受保人投保危疾保險並在私家醫院進行尿路造影電腦掃瞄檢查及
左腎盂腫瘤活檢,其後被診斷患上左腎乳頭狀移行細胞癌。

保險公司拒絕賠償

受保人申請「癌症」的危疾索償,但是保險公司指受保人沒有出現不受控的異常癌細胞生長的情況,所以並不符合保單內的癌症定義,並拒絕賠償。

受保人上訴失敗

保險投訴局從病理學報告中發現細胞沒有浸潤或淋巴管浸潤的情況,而且醫療顧問也斷定有關腫瘤屬Ta等級(0a階段),所以同意保險公司的決定。

Claim錢案例二: 結腸癌第一期上訴成功案例

患上結腸癌第一期

受保人投保危疾保險其後接受腹腔鏡結腸除手術,由於確診患上結腸癌第一期,所以提出索償。

保險公司拒絕賠償

保險公司認為細胞未穿透黏膜肌層到達黏膜下層,並認為是原位癌。

受保人上訴成功

投訴委員會認為,組織病理學報告中的顯徵鐘檢查顯示癌細胞已滲入黏膜肌層,已有不受控制的惡性細胞增長及擴散情況,並已侵蝕組織,認為腫瘤應已超越原位癌,加上保單上的癌症定義並沒有明確指出癌細胞需要侵蝕到那一層才算癌症。所以裁定受保人勝訴。

DarkMoney索償Tips

索償危疾保險的流程基本上和醫療保險大同小異,不同的是只需要符合定義便可索償危疾。當然合資格的索償必須是保單生效後才出現的疾病,而且沒有涉及任何漏報的行為,詳細可參與「【Claim錢陷阱】醫療保險漏報會否影響索償?

處理索償或上訴案件時,保險公司或保險投訴局都會根據病理學報告和主診醫生或腫瘤科醫生的意見來決定應否賠償,假如病情並不符合保單上的定義,便不會賠償。相反,如符合定義就需要賠償。

另外大部分舊式的危疾保單或部分純危疾保險都不會保障早期的疾病,例如原位癌,所以投保前必須留意保單的賠償範圍。

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